Kolon ve rektum (kolorektal) kanseri vücutta en sık karaciğere yayılır. Bunun nedeni basittir: bağırsaklardan gelen kan, kalbe ulaşmadan önce portal ven yoluyla karaciğerden geçer. Hastaların önemli bir bölümünde, hastalığın seyri içinde karaciğerde metastaz saptanabilir.
Son yıllarda bu hastaların küçük ve özenle seçilmiş bir bölümünde karaciğer nakli gündeme gelmiştir. Bu yazıda konunun bugün nerede durduğunu sade bir dille anlatmaya çalıştık. Baştan belirtmek gerekir: karaciğer nakli, karaciğer metastazı olan her hastaya uygulanabilen bir tedavi değildir.
Önce cerrahi: metastazların çıkarılması
Karaciğer metastazlarında bilinen ve ilk akla gelen tedavi, tümörlü bölgelerin ameliyatla çıkarılmasıdır (metastazektomi ya da karaciğer rezeksiyonu). Metastazlar rezeke edilebiliyorsa, kemoterapiyle birlikte planlanan cerrahi uzun süreli hastalıksız dönem sağlayabilir ve bugün de standart yaklaşımdır.
Metastazlar karaciğerin her iki lobuna yayılmışsa, ana damarları sarmışsa ya da ameliyattan sonra geriye yeterli karaciğer rezervi kalmayacaksa tümör rezeke edilemez kabul edilir. Burada önemli bir uyarı var: bir merkezde çıkarılamaz denen tümör, karaciğer cerrahisinde deneyimli bir merkezde portal ven embolizasyonu, iki aşamalı hepatektomi ya da ablasyon gibi yöntemlerle rezeke edilebilir hale gelebilir. Bu nedenle nakil düşünülmeden önce cerrahi seçeneklerin yeniden değerlendirilmesi önerilir. Konuyla ilgili ayrıntılı bilgiyi karaciğer metastazı rezeksiyonu sayfamızda, ikinci görüşün ne zaman gerektiğini ise ikinci görüş yazımızda bulabilirsiniz.
Karaciğer nakli nasıl gündeme geldi?
İlk sistematik çalışmalar Norveç'te yapıldı. Ardından Fransa merkezli, hastaların rastgele iki gruba ayrıldığı TransMet çalışmasının sonuçları yayımlandı. Bu çalışmada, kemoterapiye yanıt veren ve hastalığı yalnızca karaciğerde sınırlı kalan seçilmiş hastalarda, kemoterapiye eklenen karaciğer naklinin beş yıllık sağkalımı tek başına kemoterapiye kıyasla belirgin biçimde yükselttiği bildirildi (yaklaşık %57'ye karşı %13; planlanan tedaviyi tamamlayabilen hastalarda daha yüksek).
Bu sonuçlar umut verici olmakla birlikte hasta sayıları sınırlıdır, hastalar çok sıkı ölçütlerle seçilmiştir ve uzun dönem verileri toplanmaya devam etmektedir. Bu nedenle tedavi, dünyada halen deneyimli merkezlerde ve protokol ya da klinik çalışma kapsamında uygulanmaktadır.
Kimlere uygun olabilir?
Merkezler arasında farklar olmakla birlikte, aday değerlendirmesinde öne çıkan başlıklar şunlardır:
- Kolon ya da rektumdaki primer tümörün tamamen çıkarılmış olması
- Hastalığın yalnızca karaciğerde olması; akciğer, periton, kemik gibi bölgelerde ekstrahepatik yayılım bulunmaması
- Kemoterapiye en az altı ay süreyle yanıt alınması ya da hastalığın stabil kalması
- Tümör yükünün düşük olması; tümör çapı, PET-BT ile ölçülen metabolik tümör hacmi ve CEA düzeyi gibi ölçütler kullanılır
- Tümör biyolojisinin uygun olması; BRAF V600E mutasyonu, RAS ve TP53 ko-mutasyonu, MSI-H (yüksek mikrosatellit instabilitesi) tümörler, N2 lenf nodu tutulumu ve signet ring cell (taşlı yüzük hücreli) gibi bazı histolojik tipler genellikle uygun kabul edilmez
- Hastanın genel durumunun büyük bir ameliyatı ve sonrasındaki tedaviyi kaldırabilecek düzeyde olması
Karar tek bir hekim tarafından değil; cerrahi, tıbbi onkoloji, radyoloji, patoloji ve nakil ekibinin birlikte çalıştığı multidisipliner bir konseyde verilir. Bazı ülkelerde buna ek olarak bağımsız bir merkezi onay kurulu da devrededir.
Kemoterapinin yeri nedir?
Karaciğer nakli kemoterapinin yerini almaz. Tam tersine, kemoterapiye verilen yanıt aday seçiminin temelidir: yanıt, tümörün biyolojik davranışı hakkında bilgi verir. Nakil sonrasında da hastalar düzenli izlenir ve gerektiğinde ek tedaviler planlanır.
Neden nakil yapılan bir merkezde takip edilmeli?
Yukarıdaki ölçütlerin hiçbiri tek başına karar verdirmez; hepsi birlikte ve zaman içinde değerlendirilir. Bu nedenle kolorektal kanserin karaciğer metastazı olan hastaların, hastalığın erken döneminden itibaren karaciğer cerrahisi ve karaciğer nakli yapılan bir merkezde izlenmesi önemlidir. Bunun dört pratik karşılığı vardır:
- Rezektabilite kararı: Tümörün çıkarılıp çıkarılamayacağı en doğru biçimde karaciğer cerrahisi deneyimi olan bir merkezde değerlendirilir; başka yerde çıkarılamaz denen pek çok hastada cerrahi aslında mümkündür.
- Kemoterapi yanıtının belgelenmesi: Nakil adaylığının temel koşulu olan en az altı aylık yanıt, tedavinin başından itibaren düzenli görüntüleme ve kayıt gerektirir; sonradan geriye dönük olarak tamamlanamaz.
- Zamanlama: Uygun bir aday ortaya çıktığında verici değerlendirmesi, bekleme listesi işlemleri ve ameliyat planlaması zaman alır.
- Nakil sonrası ortak izlem: İmmünsüpresif tedavi ile onkolojik izlemin birlikte yürütülmesi gerekir; bu da cerrahi ve onkoloji ekiplerinin aynı merkezde çalışmasıyla kolaylaşır.
Kısacası hasta, nakil gündeme geldiğinde değil, hastalığın başında bu merkezlerle temas kurmalıdır. Ruhsatlı merkezlere nasıl başvurulduğunu Ankara'da karaciğer nakli süreci yazımızda anlattık.
Verici ve bekleme listesi
Karaciğer nakli için organ kaynağı sınırlıdır. Bekleme listesinde siroz ve karaciğer yetmezliği nedeniyle nakil bekleyen hastalar vardır ve sıralama MELD skoru gibi ölçütlerle belirlenir. Bu nedenle kolorektal metastaz nedeniyle yapılan nakillerin önemli bir bölümünde canlı verici tercih edilmekte, kısmi greft kullanılan yeni teknikler ise araştırılmaktadır. Canlı vericili nakilde vericinin de ameliyat olacağı ve bunun kendine özgü riskleri bulunduğu unutulmamalıdır. Aday olma ölçütlerini ve MELD skorunu karaciğer nakli kimlere yapılır yazımızda ayrıntılı anlattık.
Nakilden sonra ne olur?
Nakil sonrasında ömür boyu bağışıklık baskılayıcı (immünsüpresif) ilaç kullanılır. Hastalık nüksedebilir; nüksler çoğunlukla akciğerde görülür ve bunların bir bölümü ameliyatla çıkarılabilir. Bu nedenle düzenli ve uzun süreli izlem şarttır. İlaçlarla ilgili ayrıntıları organ nakli sonrası bağışıklık ilaçları yazımızda bulabilirsiniz.
Özetle
Kolorektal kanserin karaciğer metastazında karaciğer nakli, çok dar bir hasta grubunda umut veren, halen gelişmekte olan bir tedavidir. Standart tedavi hâlâ kemoterapi ve mümkün olduğunda metastazların cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Nakil seçeneği ancak multidisipliner bir değerlendirme sonunda, deneyimli merkezlerde ve belirlenmiş ölçütler karşılandığında gündeme gelir.
Kaynaklar
- Adam R. ve ark. Liver transplantation plus chemotherapy versus chemotherapy alone in patients with permanently unresectable colorectal liver metastases (TransMet): a randomised, open-label, phase 3 trial. The Lancet, 2024.
- Translating efficacy of liver transplantation in liver-limited metastatic colorectal cancer into clinical practice: the TransMet trial. ESMO Open, 2024.
- Liver Transplantation for Unresectable Colorectal Liver Metastases: Evidence, Patient Selection, and Clinical Implementation. Cancers, 2026.
- Colorectal Cancer Liver Metastases: Transplant or Resect? The ASCO Post, 2026.
- Liver transplantation for colorectal cancer with liver metastases. The Oncologist, 2025.
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için hekiminize başvurunuz.
